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지난해 다초점렌즈 실손보험금 미지급 3배 늘어…의료자문도 40% 증가
"국민 기만하는 미끼상품…시장경제에 따라 상품설계 재정비해야"

[메디칼타임즈=김승직 기자] 백내장수술에 대한 보험업계 압박이 심화하고 있다. 현장에선 다초점렌즈 관련 보험금 지급이 일제히 이뤄지지 않아 보험사들의 담합이 의심된다는 주장까지 나오는 상황이다.

17일 의료계에 따르면 안과 개원가에서 다초점렌즈를 사용한 백내장수술에 보험금이 지급되지 않는 문제가 계속되고 있다.

백내장수술에 대한 보험업계 압박이 심화하면서 의료계가 반발하고 있다.

이 같은 움직임은 지난해 "백내장수술은 입원치료에 해당하지 않는다"는 법원 판결 이후 본격화했다는 게 개원가의 설명이다. 승리를 맛본 보험업계가 다초점렌즈를 다음 타깃으로 삼았다는 것.

보험업계가 다초점렌즈 보험금 지급을 거절하는 것은 해당 치료가 약관에서 정한 보상 범위를 벗어난다는 이유에서다. 일반적인 백내장수술이 아닌 다초점렌즈 삽입은 백내장 치료보단 시력개선 목적이 더 크다는 이유에서다. 단순 백내장 치료가 목적이라면 일반 렌즈로도 효과가 충분하다는 것.

이와 관련 한 안과 개원의는 "현재도 보험사들이 다초점렌즈 백내장수술에 대한 보험금을 거의 지급하지 않고 있다. 일반 백내장수술은 보장해주면서 어떤 잣대로 이 같은 판단을 내린 것인지 의문"이라며 "보험사들이 담합해 다초점렌즈는 아예 보험금을 지급하지 않기로 했다는 얘기까지 나오는데 너무 과하다. 이 렌즈가 정말 필요한 환자도 있는데 이는 보장해야 한다고 본다"고 말했다.

실제 한국소비자원이 발표한 '2019~2022년 실손보험금 피해구제 관련 자료'에 따르면 해당 기간 접수된 보험금 미지급 피해구제 신청(452건)의 33%(151건)가 백내장수술 관련이었다. 이중 92.7%인 140건이 지난해 접수됐다.

특히 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았는데도 보험사가 필요성을 인정하지 않은 경우가 67.6%에 달했으며, 입원 필요성을 인정하지 않아 보험금을 지급하지 않은 사례도 23.5%였다.

또 손해보험협회에 공시 따르면 지난해 주요 손해보험사의 의료자문 횟수는 5만8855건에 달했다. 이는 전년 4만2274건 대비 39.2% 증가한 숫자다. 의료자문 후 실제로 보험금 지급하지 않는 횟수도 2021년 1504건에서 2022년 4193건으로 3배 가까이 증가했다.

이에 국회도 지난 11일 '백내장 보험금 피해사태 해결방안 마련 토론회'를 개최하는 등 문제 해결에 나선 상황이다.

이 같은 증가세는 지난해 보험금 지급기준을 강화하면서 생긴 대규모 소비자 분쟁 때문이라는 게 보험업계의 설명이다. 과잉진료로 인한 손해율로 이 같은 조치가 불가피하다 것.

다만 의료계는 현 상황의 근본적인 원인은 이 같은 사용량이 가능하도록 만들어진 잘못된 상품설계에 있다는 입장이다. 보험업계가 일부의 과잉진료 사례를 이유로 전체 보험금 지급기준을 강화하면서 선량한 환자와 의료기관이 피해를 입고 있다는 것.

이와 관련 대한의사협회 서정성 총무이사는 "같은 상품에 가입하고 똑같이 보험료를 냈지만 누구는 혜택을 받고 누구는 혜택을 못 받는 상황"이라며 "의학적으로 보면 다초점렌즈를 삽입하는 것이 당연히 좋다"고 말했다.

의협 김이연 대변인은 "적자를 감당하기 힘들어지니 의료계가 제 역할을 하지 못한 것처럼 책임을 전가하는 형태여서 굉장히 답답하다"며 "여러 서비스로 소비자를 모집해놓고 이를 제대로 이용할 수 없도록 하는 것은 미끼상품과 다를 바가 없다"고 지적했다.

이어 "이런 잘못된 상품 설계의 책임을 국민에게 넘기는 것은 부당하다. 이는 시장경제에 맡겨 경쟁력이 있는 상품과 활용성을 높이는 식으로 재정비를 해야한다"며 "보험업계가 상품을 설계할 때 이런 부분을 정교하게 구상해 정직하게 상품을 내놓아야지 국민과 의료계가 책임을 지라는 행태는 시정돼야 한다"고 강조했다.

김승직 기자

발행날짜: 2023-04-18 05:30:00