의료정보

보험사 '일과성 뇌허혈발작' 감정의 감정결과 근거로 보험금 지급 거절
법원 "대학병원서 뇌경색증 진단...보험금·지연 손해금 지급" 판결
재판부 "담당 주치의 충분한 근거 갖추고 진단…약관서 정한 질병"

[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문

환자를 직접 대면해 치료하거나 진단을 한 주치의의 진단이 자문의나 감정의의 의견보다 신뢰할 만한 사정이 있는 경우 이를 인정해야 한다는 판결이 나왔다.

보험회사인 피고가 피보험자인 원고의 뇌경색진단 보험금 청구에 대해 제1심법원의 진료기록 감정의 감정결과(원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정)를 근거로 보험금 지급을 거부한 사안인데, 법원이 담당 주치의의 진단을 인정하고 보험사가 환자에게 보험금을 지급하라고 한 것.

의정부지방법원은 최근 환자가 보험사를 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송에서 "보험사는 환자에게 보험금을 지급하라"고 판결했다.

A씨(원고)는 2004년 8월 20일 B보험사(피고)와 보험사고를 뇌경색증 등의 진단확정, 보험금을 2000만원으로 하는 보험계약(이 사건 보험계약)을 체결했다.

A씨는 2020년 6월 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 대학병원을 찾았다.

대학병원 담당 주치의는 당뇨·고혈압·고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 A씨를 상대로 brain MRI 검사를 시행, 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰했다. 주치의는 위와 같은 검사 결과를 토대로 2020년 7월 21일 A씨에게 발생한 질병이 '뇌경색증'이라고 진단했다.

'뇌경색증' 진단 결과를 근거로 A씨는 B보험사에 보험금 지급을 청구했다. 하지만 B보험사는 보험약관에서 정한 질병이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

A씨는 2020년 7월 21일 대학병원에서 뇌경색증 확정진단을 받았으므로 B보험사는 보험금 2000만원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다며 의정부지방법원에 보험금 지급 청구 소송을 제기했다.

1심은 A씨의 청구를 받아들였고 B보험사는 이에 불복해 항소했으나 2심 재판에서도 결과는 바뀌지 않았다.

의정부지방법원 항소심(2심) 재판에서 B보험사는 "담당 주치의의 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하고, 1심에서 진료기록의 감정의가 A씨에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정했다"면서 "약관에서 정한 질병이 아니기 때문에 보험금 지급의무가 없다"고 항변했다. B보험사는 "A씨에게 발생한 질병은 뇌경색증이라기보다는 보험금 지급사유로 규정되지 않은 '일과성 뇌허혈발작'일 가능성이 높다"며 "뇌경색증 진단이 확정됐음을 전제로 하는 A씨의 청구에 응할 수 없다"고 주장했다. 

항소심 재판부는 "일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면, 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애"라면서 "24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허혈발작으로 분류되지만, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다"고 지적했다.

항소심 재판부는 "검사결과를 토대로 한 담당 주치의의 뇌경색증 진단은 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 진단확정 방법에 부합한다"며 "C, D보험사는 A씨에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급했다"고 밝혔다.

아울러 "1심 재판에서 진료기록 감정의가 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정을 했으나, A씨에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고, 제반 사정에 비춰 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과하다"고 지적했다.

따라서 "담당 주치의의 뇌경색증 진단은 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, A씨에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다"고 판단했다.

항소심 재판부는 "지연손해금 지급일을 변경하는 것 외에는 B보험사의 항소를 기각한다"며 "B보험사는 A씨에게 보험금 2000만원을 지급할 의무가 있다"고 판결했다.

보험사는 2심 판결에 대해 대법원에 상고하지 않아 '항소 기각'이 확정됐다. 

이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr

기사입력 2023.04.19 13:33