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건정심, 적정진료 심사 개선안 논의…"지출 실태 심층 모니터링"

지난 2월 발표된 건강보험 지속가능성 제고방안 후속 조치로 MRI 급여기준이 새로 마련돼 하반기 중 시행된다.

우선 보험당국은 뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준을 명확히 했다. 아울러 두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위를 최대 3회에서 2회로 줄이고, 부적정검사 빈발 기관에 대한 심사를 강화하게 된다.

보건복지부는 30일 오전 8시 ‘2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 열고, MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안을 논의했다.

지난 2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증했다.

실제 두통·어지럼 촬영 뇌‧뇌혈관 자기공명영상 건수는 2018년부터 2021년까지 연평균 51.2% 늘었다. 또 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인돼 급여기준 개선 필요성이 제기됐다.

특히 뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장된다.

하지만 일부 의료기관에선 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향을 보였다. 또 환자 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영, 최대 급여보장 범위인 3회 촬영하기도 했다.

상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면도 있었다. 

이에 따라 복지부는 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련했다. 

우선 뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준을 명확히 한다는 방침이다. MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화 했다.

기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여 인정됐지만 앞으로는 군발두통 급여 인정 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족이 필요하다.

아울러 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외토록 했다.

두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위는 최대 3회에서 2회 촬영으로 줄인다. 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소토록 했다. 

다만 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려돼 의학적으로 3회 촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.  

보건당국은 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사하게 된다.

이날 건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다. 

아울러 복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 동시에 추가 급여기준 개선 과제들을 발굴, 개선해 나가게 된다.

강준 복지부 의료보장혁신과장은 “이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것”이라고 기대감을 전했다. 

이어 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지”라며 “의학적으로 단순 두통·어지럼은 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 합리적으로 MRI 검사를 이용해 달라”고 당부했다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 

기사입력 2023.05.30 14:55