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올 국정감사 이슈, 12월 약제급여평가위원회 결정 주목…학회 등 의견수렴

올해 국정감사에서 큰 이슈가 됐던 히알루론산 점안제의 급여 축소와 관련해서 오히려 확대 선회 가능성이 점쳐지고 있어 향후 추이가 주목된다. 

이는 더불어민주당 김영주, 김민석, 한정애 의원 등이 히알루론산 급여재평가 결과를 문제삼으며 급여 유지에 대한 심평원의 입장 변화를 촉구한 데 따른 것이다. 

또 다수 언론에서 건강보험 급여 축소시 히알루론산 가격이 4만원까지 폭등할 수 있다는 기사들을 쏟아내 정부의 여론 악화 부담감도 작용했다는 전언이다.

데일리메디 취재 결과, 심평원은 히알루론산 외인성질환 급여 확대 등을 위한 안과학회 및 안과의사회, 제약사 등의 의견 수렴 후 확대 여부를 금년 12월 약제급여평가위원회에서 결정할 것으로 알려졌다. 

이미 안과학회 및 의사회는 공동으로 인공눈물 급여 관련 대안을 심평원에 제시했다. 제시안이 수용될 경우 환자 처방에는 큰 제약이 없을 것으로 내다보고 있다. 

심평원 관계자는 "올해 국정감사에서 밝힌 심평원 입장은 재평가 취지나 결과적용 방법, 필요한 환자를 고려해 외인성질환에서도 히알루론산이 필요한 환자가 있다면 보장해야 한다는 입장"이라며 "학회 등 자문회의에서 주장한 필요성 등을 청취했고 이를 고민 중"이라고 밝혔다. 

실제 급여적정성 재평가 대상은 ▲3년 연평균 0.1% 이상 청구금액 ▲제외국 2개국 미만 등재 성분 ▲등재 년도가 오래된 제품 등이다.

심평원이 이 같은 기준을 마련한 것은 히알루론산이 단순히 과다 청구 문제만으로 급여재평가 대상이 된 것은 아니라는 설명과 궤를 같이 한다. 

히알루론산 4만원설…심평원 “대체 성분 있고 가격도 오해”

“1회용 히알루론산을 하루 6개 사용을 가정해 365일로 계산하면 예상비용은 85만원 전후지만, 사용 상위 그룹은 600만~800만원을 지출하는 등 과다 사용도 확인된 바 있다.”

심평원 강중구 원장은 올해 국정감사를 통해 히알루론산의 과다처방을 지목한 바 있다. 

앞서 심평원 약제급여평가위원는 히알루론산 점안제는 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 건성안증후군과 같은 내인성 질환은 급여적정성이 있지만 적정 사용을 위해 환자 방문당 1회 처방량, 환자당 연간 총 처방량 등을 급여기준 설정이 필요한 것으로 심의했다.

또 수술 후 및 약제성, 외상, 콘텍트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환은 급여적정성이 없다고 평가한 바 있다. 

이에 히알루론산 보험 급여 제외로 4만원까지 가격이 폭등할 것이라는 우려가 제기됐다. 하지만 이 역시 사실 관계와 다르다는 게 심평원 해명이다. 

일회용 점안제 1개의 현재 보험등재 가격은 152원에서 396원, 한박스(60개) 기준으로 약품비 총액은 9120원에서 2만3760원이며, 본인부담금은 의원급 30%, 상급종합병원 50% 수준이다.

차후 임상적 유용성 검토 결과에 따라 일부 적응증 급여기준 변경 시 전액본인부담을 가정해도 본인부담금은 보도자료에서 제기한 10배 부담이 아닌 2~3배 부담이라는 것이다. 또 히알루론산을 대체할 품목도 존재하고 있다. 

심평원 관계자는 “히알루론산 급여적정성 재평가는 단순히 약제 과다 사용때문이 아니라 근거에 기반한 임상 유용성과 필요한 비용효과성 및 사회적 요구도를 종합적으로 검토한 결과"라고 말했다. 

조재민 기자 (jojo@dailymedi.com) 

기사입력 2023.11.07 05:19