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검체·영상검사 종별가산 폐지…외과계 보상 확대·입원료 인상

 

 

 

지난 2017년 2차 상대가치점수 고시 이후 6년 만에 진행된 3차 상대가치점수 개편 추진 방향은 필수의료 소생과 외과계 부활로 지목됐다.소아청소년과와 산부인과, 외과로 대변되는 필수의료 몰락이 이 같은 변화에 불을 지폈다. 다만 모두가 만족한 것은 아니었다.정해진 총량에서 일부 진료과가 상대가치점수 개편으로 혜택을 받으면 다른 진료과는 이를 잃는 구조에 기인한 탓이다. 즉, 3차 개편으로 과별 및 영역별 가산금액에 희비가 극명하게 갈린 셈이다. 이번 상대가치점수 변화와 반응을 들여다보고 추후 변화 방향을 모색해 본다. [편집자주]

 

‘상대가치점수(resource based relative value scale, RBRVS)’는 소요된 자원소모량 기준, 요양급여 의료행위 가치를 상대적으로 비교한 점수를 일컫는다.

 

요양급여 가치는 주시술자의 시간과 노력 등 업무량, 인력과 시설, 장비 등 자원의 양, 요양급여 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려해 산출한다. 근거는 건강보험시행령 제21조제2항이다.

 

이번 3차 상대가치점수 개편 핵심은 ▲분만 정책수가 도입 ▲고위험분만 가산 확대 ▲소아 야간·응급 진료수가 개선 ▲분만수가 개선사항 질병군 적용이다.

 

상대가치점수는 의료 수가에 직간접적으로 영향을 끼친다. 의료행위별 수가는 ‘상대가치점수’와 매년 ‘수가협상’으로 정해지는 환산지수, 의료기관 종별가산율을 곱해 결정된다. 

 

눈에 보이지 않는 의료행위를 수치화하기 위한 과별 분위기를 나타내는 바로미터로 볼 수 있다.

 

실제 3차 상대가치점수 개편 후 처음으로 열린 설명회에서 의료계의 큰 관심이 확인됐다. 

 

설명회를 위해 마련한 좌석은 태부족해 계단마다 쪼그려 앉은 참석자들로 넘쳐났고, 설명 책자를 1000부 넘게 인쇄했지만 금세 동나버린 자료집이 이를 입증했다. 

 

병원계 살림과 직접 연결된 만큼 말 그대로 병원계 화두다.

 

2023년 11월 24일…3차 상대가치점수 고시

 

보건복지부는 2023년 11월 24일 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 개정을 고시했다. 이후 2024년 1월 1일부터 본격적으로 개편안이 적용된다.

 

제3차 상대가치점수 개편 주요 내용을 살펴보면 필수의료(산부인과 및 소아과)와 외과계 가산제도 개편과 상대적 균형성 제고로 압축된다.

 

가산제도 개편의 경우 ▲요양기관 종별가산 정비(상대가치점수화, 행위유형에 따른 가산적용) ▲내소정 입원료 가산정비(내과질환자 및 정신질환자 입원료 가산폐지, 연령 가산체계 정비)다.

 

먼저 수술·처치·기능검사의 종별가산이 15%P 축소되고 검체·영상검사 종별가산이 폐지됐다. 이를 토대로 상대가치점수를 15% 인상했다. 

 

또 내과·정신질환자 가산폐지로 저평가 분야 보상을 늘렸다. 또 소아환자 가산 정비가 이뤄졌다.

 

종별가산 15%P 축소는 상대가치점수화로 수술·처치 등 보상 강화로 이어졌다. 핵심은 임상 현실을 반영한 복강경·흉강경·관절경하수술수가 보상 강화다.

 

최신 의료행태 변화와 임상 현실을 반영해 내시경수술(복강경·흉강경·관절경) 치료 재료 비용 인상하며 행위수가로 전환했다. 

 

내시경 시술로 의료행태 변화 및 해당 치료 재료가 필수재료임을 고려한 조치다.

 

또 종별가산이 적용되던 의료행위에 대한 상대가치점수를 인상함과 동시에 종별가산은 유지하면서 수술 처치 유형에 재정이 이동, 수가가 인상되는 효과를 불러일으키려는 의도다.

 

이는 상급종합병원 2.25%P, 종합병원 1.5%P 등 종별 차등 인상 효과로 이어진다는 게 보건당국 해석이다.

 

기존 가산제도 개편 재정은 저평가 분야 보상으로 용도를 변경했다. 상대적 균형성 제고를 위해 외과계 보상과 입원료를 개편했다.

 

외과계 보상은 ▲변화된 의료환경을 반영한 내시경(복강경·흉강경·관절경) 시술 보상 강화이며 입원료 개편은 ▲환자 안전, 입원 서비스 질 제고를 위해 인력 배치 상향 시 차등 보상 ▲특수병상 인프라 유지 및 확충 유도를 위한 보상 강화다.

 

다만 이를 위해 정신질환자 입원료 가산이 폐지됐지만, 급성 정신질환자 증상 악화 예방 및 사회복귀 도모를 위한 입원료는 개선됐다. 묻지마 칼부림 등 정신건강 집중관리 중요성이 입증됐기 때문이다.

 

먼저 폐쇄병동 집중관리료나 격리보호료에 관해 수가 인상(상급종합병원, 종합병원)과 신설(병원, 의원)은 물론 격리보호료 6시간 미만 수가 신설 ▲6시간 이상 소정 점수 산정 ▲2시간 이상 6시 미만 시 소정점수 50%가 산정됐다.

 

전체 소아 가산체계를 고려해 연령별 가산 세분화했다. 8세 미만 소아환자 소정점수의 30%를 가산했으며, 만 1세 미만 소아환자 소정점수의 50%를 가산했다.

 

상대가치점수 개정을 통해 소아과와 산부인과에 새로운 항목들도 신설로 추가 점수를 산정한다.

 

먼저 소아과의 경우 ▲달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시한 경우 야간진료관리료에 따른 해당 소정점수를 추가 산정 ▲소아전문응급의료센터인 경우 소아전문응급의료센터를 추가 산정 ▲8세 미만 소아인 경우 응급 기본진료료 ▲중증응급환자 진료구역 관찰료다.

 

산부인과도 ▲고위험분만 소정점수 100% 가산 ▲분만취약지 소재 조산원 분만 시 소정점수 200% 가산 ▲제왕절개분만 시 정책수가를 추가 산정 등이 만들어졌다. 정책수가는 ▲분만 지역정책수가 ▲분만 안전수가 ▲응급분만 수가 ▲고위험분만마취 수가가 신설됐다.

 

복지부 보험급여과는 “이번 3차 상대가치 개편은 행위별수가 지불제도와 연동돼 양적 보상에 집중된 기존의 제도를 정비했다”면서 “중증 수술·입원 등의 수가를 개선, 필수의료 확충에 기여하고 건강보험 체계를 효율화할 것”이라고 기대감을 전했다.

 

이어 “이후 상대가치점수 검토 주기를 단축하고 의료기관에서 확보한 비용 자료를 바탕으로 과학적이고 객관적인 수가 결정 구조를 준비할 계획”이라며 “건강보험과 필수의료 선순환이 이뤄질 수 있는 보상 구조를 만들어 가겠다”고 강조했다.

 

외과계 상대가치점수 개선, ‘환영·불만’ 공존

 

복지부는 3차 상대가치점수 개편안 공개 후에도 의료계 내 불만이 계속되자 “상대가치점수 개편으로 인한 재정이동 외 건강보험재정 986억원이 순증 투입된다”고 강조했다.

 

3차 상대가치점수 개편 공개 후 의료계에서 여전히 ‘아랫돌 빼서 윗돌 괴는 것’이라는 불만이 표출됐고 이를 잠재우기 위한 것으로 풀이된다.

 

병원계는 “3차 상대가치점수 개편으로 필수의료분야에 대한 보상 확대는 긍정적으로 평가했지만, 재정 순증 없는 개편은 아쉽다”고 표현한 바 있다.

 

이외에도 간호등급제 강화에 따른 보상 확대로 중소병원 및 지역 병원 간호인력 충원이 더욱 어려워질 수 있어 보완이 필요하다는 의견도 목격됐다.

 

“필수의료 분야 보상 확대 긍정적, 재정 순증 없는 추진 아쉬움”

 

특히 외과계는 의료수가에 직접적 영향을 미치는 상대가치점수가 외과 의사들 업무량, 위험도 등을 제대로 반영하지 못하고 있다고 문제를 제기했다.

 

외과 의사 업무량을 도입할 때 순수 의료행위에 대한 가치 평가 및 행위에 대한 객관적이면서도 서열화 작업이 미비했다는 것이다.

 

즉 업무강도, 위험도, 시술자 숙련도 및 전문성을 배제함으로써 고난도 수술이 저평가되는 결과를 불렀고 병원은 저빈도, 고강도 수술보다 다빈도 수술행위를 선호하게 됐다.

 

결국 쉬운 수술을 많이 하는 게 유리한 시스템이 고착됐으며 결국 이러한 상황이 외과계 위기의 근원이 됐다는 해석이다. 

 

이는 상대가치점수 개편으로 외과 지원 확대에 관해서는 환영하지만, 여전히 개선점이 많다는 견해로 풀이된다.

 

병원계는 “3차 상대가치점수 개편으로 필수의료 분야에 대한 보상 확대는 긍정적으로 평가했지만, 재정 순증 없는 개편은 아쉽다”고 밝혔다.

 

이외에도 간호등급제 강화에 따른 보상 확대로 중소병원 및 지역 병원 간호인력 충원이 더욱 어려워질 수 있어 보완이 필요하다는 의견도 제기됐다.

 

복지부는 “이번 3차 개편은 중증 수술·입원 등의 수가를 개선해 필수의료 확충에 기여하고 건강보험 체계를 효율화할 것으로 기대한다”며 “상대가치점수 검토 주기를 단축하고 의료기관에서 확보한 비용 자료를 바탕으로 객관적 수가 결정 구조를 준비해 건강보험과 필수의료 선순환이 이뤄질 수 있는 보상 구조를 만들겠다”고 밝혔다.

 

 

조재민 기자

기사입력 2024.01.04 05:11