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S화재, 개원가 수백 곳에 비급여 수액 적정성 소명 공문 논란
"허위 입증 보험사 몫…부당한 요구 응할 필요 없다" 조언

특정 실손보험사가 일선 개원가를 상대로 비급여 수액주사 보험금을 부당하게 청구했다며 진료비 적정성 확인 작업을 실시하고 있는 것으로 나타났다. 

해당 보험사는 부당청구 의심 금액을 적시하며 적정선에서 합의를 요구하는가 하면, 소명을 하지 않는다면 경찰 고발까지 거론하고 있었다. 의료계는 행정조사권이 없는 민간 보험사의 월권 행위라며 "부당하다"고 비판의 목소리를 내고 있다.

26일 의료계에 따르며, S화재보험은 최근 비급여 주사를 실시한 일선 개원가에 부당청구가 의심된다며 사실 확인을 당부하는 공문을 일괄 발송하고 있다. 26일 현재까지 해당 공문을 받아든 개원가만 400곳을 훌쩍 넘는 것으로 확인됐다.

[사진출처=Freepik] ⓒ의협신문

S화재는 '비급여 주사제 청구 문의'라는 제목의 공문을 통해 "보험금을 청구한 환자, 즉 가입자에게 의원의 진단서, 영수증, 진료비세부내역서 등을 확인하고 분석했더니 상세불명의 복통, 위장염, 구역 등의 진단으로 비급여 수액 주사 등을 부당청구한 사실을 확인했다"고 적시했다.

이어 "정확한 치료내용 확인을 위해 환자 개별 면담 및 제보, 의무기록, 실제 치료과정 등을 면밀히 검토했다"는 내용도 덧붙였다. 

그 결과 단순히 피로, 기력저하 등으로 수약 주사를 맞기 원하는 환자에게 영양제 등을 투약한 후 급성 근육통 등의 '허위' 진단 및 소견을 작성했다는 게 보험사의 입장이다. 즉, 실손보험금을 지급하지 않아도 되는데 환자들이 보험금을 탈 수 있도록 사실과 다른 내용을 발급했다는 것이다.

S화재는 공문을 보내면서 비급여 주사료 처방이 적절했는지 의견을 듣겠다며 3년치의 의견을 요구하기도 했다. 부당청구 의심 금액의 극히 일부를 합의의 조건으로 제시하는 식이다.

경기도 한 의원 원장은 "특정 기간 동안의 비급여 주사료 처방액을 명시하면서 적정선에서 합의하자고 보험사에서 먼저 제안하기도 한다"라며 "의료법을 위반했고, 보험사기라며 민형사상 책임을 물을 수도 있다는 문구 자체만으로도 압박을 받고 그냥 보험사의 합의에 응하는 경우가 다수"라고 분위기를 전했다.

S화재는 이미 2020년부터 비급여 주사제 부당청구를 경계하며 일선 의료기관에 '비급여 주사제 적정 치료 협조요청' 공문을 발송한 바 있다. 

비급여 영양수약제를 투여할 때 식품의약품안전처 허가사항에 부합하지 않으면 치료목적 소견이 있어도 실손의료비 보험 지급이 거절될 수 있다는 게 주된 내용이었다. 태반주사, 마늘주사, 신데렐라주사, 백옥주사, 감초주사, 암면역주사, 각종 비타민제, 대사성의약품 등 보상에서 제외하는 주사제를 구체적으로 명시하기도 했다. 

한 의사단체 보험이사는 "보험사의 요구에 응답할 의무는 없다"고 선을 그었다. 

그는 "민간보험사는 보건복지부와 달리 행정조사권이 없기 때문에 부당한 요구에는 일절 응할 필요가 없다"라며 "허위 부당에 대한 입증은 보험사가 해야 한다"고 잘라 말했다.

그러면서도 보험사기로 의심받을 만한 정황이 있다면 대한의사협회, 소속 의사회 등에 자문을 받는 게 방법이라고 했다.

이 임원은 "보험사 담당자는 항상 녹취를 할 수 있다는 생각을 하고 진료내역이나 환자 정보 등을 발설하면 안된다"라며 "의사 단체의 자문을 받기 전에는 먼저 보험사에 연락하는 것도 자제해야 한다"고 강조했다. 

Tag #실손보험 #보험사기 #비급여주사제 #영양수액

박양명 기자

기사입력 2024.04.27 06:00