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심평원 ‘사전예방활동 시범사업’ 통해 의료기관 자율점검 진행
재진진찰료 더받는 착오청구 줄이고 못받은 기관에 수가 안내

건강보험심사평가원이 초지니 후 의사 진찰행위 없이 반복 내원해 진행하는 물리치료 재진진찰료 청구를 바로잡는다(사진 출처: 게티이미지).
건강보험심사평가원이 초진 후 의사 진찰행위 없이 반복 내원해 진행하는 물리치료 재진진찰료 청구를 바로잡는다. 물리치료 재진진찰료는 일반 재진진찰료보다 낮게 책정됐는데, 일반 재진진찰료로 청구하거나 아예 청구하지 않는 사례가 많기 때문이다.

건강보험심사평가원은 대한병원협회를 통해 일선 의료기관에 이같은 내용의 ‘사전예방활동 시범사업’ 참여를 안내했다.

시범사업에 따라 의약단체는 다양한 교육과 홍보를 통해 요양기관이 시범사업과 대상항목의 산정기준 등을 이해할 수 있도록 하고 요양기관은 시범사업 대상항목을 요양급여비용 산정기준에 맞게 청구했는지, 실제 실시한 행위와 청구내역이 동일한지 스스로 확인해야 한다.

심평원은 올 11월부터 오는 2025년 4월까지 6개월 동안은 ‘의사의 진찰행위 없이 물리치료 시 진찰료 산정’과 관련해 사전예방활동을 진행한다.


현 기준으로 물리치료 등을 일시 처방 지시해 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원해 물리치료 등을 시술받는 경우 ‘재진진찰료(49.09점)’로 병원은 3,990원, 의원은 4,590원을 받을 수 있다.

하지만 해당 기준을 몰라 일반적인 재진진찰료(134.47점)인 병원 1만2,290원, 의원1만2,590원을 청구하거나 아예 재진진찰료를 청구하지 않는 기관이 많다는 것이 심평원 설명이다.

심평원에 따르면 지난 2023년 7월부터 올해 6월까지 1년간 외래의 기본물리치료‧단순재활치료 청구기관 약 1만개소 중 다른 진료내역 없이 기본물리치료‧단순물리치료만 시행 후 진찰료 수가를 청구하지 않은 기관이 무려 5,000여개소에 달한다.

이에 심평원은 “해당수가 산정기준 인지부족에 대해 사전예방활동을 통한 정확한 수가 안내와 착오 청구 예방이 필요하다”고 밝혔다.

이번 시범사업 참여 대상기관은 지난 2023년 7월부터 2024년 6월까지 1년 동안 다른 진료없이 기본‧단순 물리치료만 실시하고 재진진찰료를 전혀 청구하지 않은 기관이며, 이들 기관은 11월부터 오는 2025년 4월까지 6개월간 스스로 청구행태를 개선하게 된다.

사전예방활동을 통해 대상항목을 인지한 경우 요양급여비용을 산정기준에 맞게 청구했는지, 실제 실시한 행위와 청구내역이 동일한지 등을 기관에서 스스로 점검하고 사업시행일 후 청구 분에 대해 올바르게 청구하면 된다.


한편 심평원은 산정기준 위반 등 착오 청구에 대해 사전예방활동을 통해 요양기관 스스로 청구형태를 개선하는 사전예방활동 시범사업을 시행 중이다.

시범사업은 산정기준에 부합하지 않는 착오 청구에 대해 사후단속하고 처분하는 것보다 산정기준에 대한 교육과 홍보를 통해 요양기관이 청구행태를 개선해 착오 청구를 사전예방하는 것이 목적이다.

때문에 심평원이 착오청구 가능성 인지 후 개별 요양기관에 소명명단을 통보하면 요양기관 스스로 확인‧점검 후 부당금액 반납 시 부당금액만 환수하고 현지조사와 행정처분을 면제하는 자율점검제와는 성격이 다르다.

이에 따라 의약단체는 다양한 교육과 홍보를 통해 요양기관이 시범사업과 대상항목의 산정기준 등을 이해할 수 있도록 하고 요양기관은 시범사업 대상항목을 요양급여비용 산정기준에 맞게 청구했는지, 실제 실시한 행위와 청구내역이 동일한지 스스로 확인해야 한다.

 

곽성순 기자 

기사입력 2024.11.06 06:28