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10월부터 단계적 시행…2026년 1월 본인부담 차등 적용 등 본격화

정신질환 수가 신설 및 외래 상담 확대...외래·입원·투약 별도 관리로 과잉 이용 억제

[의학신문·일간보사=김현기 기자] 보건복지부(장관 조규홍)가 의료급여의 지속성을 높이고, 수급자의 보다 건강한 삶을 지원하고자 기존 지원 중심에서 건강 중심으로 제도를 전면 개편한다.

복지부는 25일 ‘제1차 중앙의료급여심의위원회’를 개최하고, ‘건강하고 지속 가능한 의료급여 개선방안’을 보고했다.

이번 개선안은 지난해 7월 25일 정부가 발표한 ‘의료급여 제도 개선방향’의 후속 조치로, 구체적인 정책 실행계획이 담겼다.

복지부에 따르면 이번 개선안은 의료비 지원 중심에서 벗어나 수급자의 건강을 실질적으로 향상시키는 방향으로 설계됐다.

먼저 보장성 측면에서 수급자 확대를 위한 부양비 기준 완화가 핵심이다. 부양의무자의 소득 중 수급자에게 생활비로 간주되는 ‘부양비’ 기준을 현행 30% 또는 15%에서 10%로 낮춰 보다 많은 저소득층이 의료급여를 받을 수 있도록 했다.

또 정신질환에 대한 지원도 강화해 폐쇄병동 입원료와 격리보호료 수가를 신설하고, 외래 상담치료의 수가 기준도 기존 주 2회에서 주 7회까지 확대한다.

아울러 급여관리체계도 전면 개편된다. 그동안 외래, 입원, 투약의 의료이용 일수를 합산해 연 365일 이내로 제한하던 방식에서 벗어나, 각각의 이용 유형에 따라 맞춤형으로 관리한다.

외래 진료의 경우 본인부담을 기존 정액제에서 진료비의 48%를 부담하는 비례 구조로 변경하고, 연 365회를 초과해 외래를 이용하는 경우 본인부담률을 30%로 높여 과다 이용을 억제한다. 입원 관리도 장기입원을 중심으로 제도 개편이 추진되며, 투약 부문은 다제약물 복용자에 대한 복약 교육 등 안전한 약물 사용 유도 방안이 마련된다.

특히 본인부담 구조도 보다 정교하게 바뀐다. 건강생활유지비는 월 6000원에서 1만2000원으로 2배 인상되며, 기존에 적용되고 있는 월 의료비 상한제(입원+외래+약국 합산 5만원 상한)는 유지된다.

이와 함께 외래 1회 본인부담금은 최대 2만 원, 약국은 5천 원으로 상한을 설정해 고액진료로 인한 급작스러운 경제적 부담을 줄이고 의료비 예측 가능성을 높일 방침이다.

건강 취약계층에 대한 지원도 한층 강화된다. 기존 산정특례 대상자와 18세 미만 아동, 임산부에 더해 중증치매 및 조현병 환자도 외래 본인부담 면제 대상에 새롭게 포함된다. 또 지자체의 의료급여관리사 업무도 ‘급여일수 관리’ 중심에서 ‘수급자 건강지원’ 중심으로 개편돼 정신건강 서비스 연계, 건강검진 안내 등 실질적인 건강관리로 확대된다.

장기입원 후 퇴원하는 수급자의 지역사회 복귀를 돕는 재가의료급여 시범사업의 경우 올해 7월부터 전국으로 확대 시행될 예정이며, 이외에도 현장 상황을 면밀히 모니터링해 제도 시행 초기의 의료 접근성 문제를 최소화할 수 있도록 구제방안도 함께 마련된다.

이번 제도 개편은 올해 10월부터 본격 시행되며, 일부 제도(예: 외래 연 365회 초과 본인부담 차등 적용, 중증치매·조현병 본인부담 면제 등)는 2026년 1월부터 적용될 예정이다.

복지부 이기일 제1차관은 “그간 의료급여 제도는 저소득 취약계층의 필수적 의료안전망 역할을 해왔지만, 이제는 건강한 삶을 실질적으로 지원하는 방향으로의 전환이 필요한 시점”이라며 “이번 개선안이 수급자의 건강을 실질적으로 보장하고, 의료급여 제도의 지속 가능성을 높이는 전환점이 될 것”이라고 강조했다.

김현기 기자 

기사입력 2025.04.25 11:53