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A요양병원, 폐렴, 패혈증 기간 욕창 등 착오청구 적발

일부 요양병원들이 폐렴, 패혈증 환자에게 약제 투여, 욕창 드레싱 등을 실시한 뒤 행위별 수가를 청구하면서 의무기록을 일부 누락하거나 요양급여 기준을 위반해 과징금과 같은 행정처분을 받는 사례가 발생하고 있어 주의해야 한다. 

지방의 A요양병원은 몇 달 전 보건복지부 현지조사 과정에서 행위별 수가 산정과 관련한 기준 위반 사례가 다수 적발돼 1억 여원의 과징금 처분을 받았다.   

요양병원 입원환자는 기본적으로 일당정액수가가 적용되지만 △6일 이내에 퇴원한 환자 △패혈증 치료기간 △체내출혈 치료기간 △중환자실 입원기간 △격리실 입원기간 △외과적 수술 및 수술에 따른 치료기간에는 행위별 수가를 청구할 수 있다.  


A요양병원은 요양병원 급여 일반원칙에 따라 폐렴, 패혈증 환자에게 실시한 약제 투여, 처치 행위 등을 모두 행위별 수가로 청구해 왔다. 

그런데 얼마 전 보건복지부 현지조사 과정에서 행위별 수가 청구와 관련한 행위 일부를 차트에 기재하지 않은 것으로 드러났다. 그러자 보건복지부는 실제 일부 행위를 하지 않고 행위별 수가를 부당청구한 것으로 판단했다.  

일례로 패혈증 환자의 욕창을 치료하면서 3개 부위 드레싱 처치료를 행위별 수가로 청구했는데 현지조사 결과 의무기록에는 1개 부위만 드레싱한 것으로 기재된 사례가 다수 적발됐다. 


A요양병원은 진료수가 산정방법 기준을 위반해 착오청구한 것도 일부 있었다.   

흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법에 따르면 기관절개(Tracheostomy) 부위 드레싱과 흡입배액 처치를 같은 날 실시한 경우 흡입배농 및 배액 처치료만 산정할 수 있음에도 드레싱까지 '단순처치료'로 추가 산정한 것이다. 

A요양병원 관계자는 11일 "일반적으로 요양병원 입원환자는 일당정액수가가 적용되니까 모든 행위를 차트에 일일이 기록하지 않아도 문제될 게 별로 없고, 수가 산정기준도 단순하지만 행위별 수가는 다르다"면서 "행위별 수가 산정 기간에는 청구건수와 차트가 반드시 일치해야 하고, 수가 산정기준도 정확하게 숙지하고 있어야 한다"고 환기시켰다. 


이어 그는 "일당정액수가 청구에 익숙해져 있다 보니 행위별 수가와 관련된 의무기록을 일부 누락하고, 수가 산정 과정에서 실수가 있었던 것 같다"면서 "최선을 다해 진료하는 것도 중요하지만 의무기록을 충실하게 작성하고, 요양급여 산정기준에 맞게 청구해야 현지조사에서 낭패를 면할 수 있다"고 강조했다. 

출처 : 의료&복지뉴스(http://www.mediwelfare.com)
 

• 안창욱 기자
•  승인 2025.06.12 07:46