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보험사, '입원료 불인정' 분위기 확산 추세…"환자에 섣부른 안내 금물"

척추‧관절병원들의 주요 수입원 중 하나인 신경성형술과 관련한 실손보험 분쟁이 늘고 있는 가운데 일선 의료기관들도 주의가 요구된다.

환자와의 상담 과정에서 ‘실손보험 적용이 가능하다’고 섣부르게 안내했다가 보험회사의 불인정 판정으로 환자로부터 항의를 받을 가능성이 농후하기 때문이다.

신경성형술은 척추‧관절병원에서 시행되는 대표적인 비수술 치료법으로 특수 카테터를 삽입해 신경과 디스크 사이 유착을 직접 박리하고 염증을 가라앉힌다.

시술 시간이 짧고 회복이 빨라 디스크 증상이 있는 고령환자나 전신마취에 대한 부담을 느끼는 환자들에게도 많이 권유하고 있다.

다만 신경성형술은 비급여 항목인 만큼 정해진 가격이 없어 병원 간 가격차가 심하다. 

건강보험심사평가원이 의료기관 유형별 비급여 가격을 분석한 결과 신경성형술은 최소 20만 원에서 최대 380만원까지 천양지차였다. 무려 19배가 넘는 차이다.

실손보험 가입 여부에 따라 신경성형술과 같은 값비싼 비급여 항목의 시술을 권유하는 병원이 증가하면서 보험사와 소비자 간 분쟁도 나날이 늘고 있다. 

소비자들은 의사의 진단을 통해 시술 후 입원을 권유받았을 뿐인데 보험사로부터 과잉진료로 분류돼 보험금을 받지 못하는 것은 부당하다는 입장이다.

특히 시술 전(前) 상담 과정에서 병원으로부터 실손보험 적용이 가능하다는 안내를 받은 환자들은 보험금 부지급 결정 후 병원에 강한 항의를 하는 경우가 다반사다.

이런 상황에서 보험당국도 신경성형술의 경우 입원의료비가 아닌 통원의료비만 보상받을 수 있다며 주의를 당부하고 나섰다.

 "보험회사들 부지급 사례 급증하면서 환자들 민원도 늘고 있는 상황"

금융감독원은 최근 실손보험 유의사항 안내를 통해 신경성형술과 같이 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련 실손보험 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다고 우려했다.

특히 건강보험심사평가원 심사사례를 제시하면서 신경성형술의 경우 입원 관찰이 필요한 정도의 상태 변화나 일상생활 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정하고 있음을 상기시켰다.

아울러 법원도 병원에서의 입원 여부는 입원실 체류시간(6시간 이상), 환자 증상 등을 고려한 종합적인 판단에 기인해야 한다고 판시하고 있다고 전했다.

구체적 사례로 신경성형술 비용이 200만원인 경우 입원 필요성이 인정되면 약 150만원의 보험금을 받지만 입원 필요성이 불인정되면 30만원 정도의 통원비만 받을 수 있다고 전했다.

금융감독원이 명확하게 신경성형술의 실손보험 불인정을 공식화한 것은 아니지만 보건당국과 사법당국의 입장을 제시하며 사실상 ‘불가’를 시사했다는 분석이다.

이에 따라 일선 의료기관에서는 실손보험과 신경성형술 연계에 보다 신중을 기해야 할 것으로 보인다.

한 척추‧관절병원 원장은 “보험회사들의 부지급 사례가 급증하면서 환자들 민원도 늘고 있다”며 “최근 상담실에 각종 시술이나 수술에 대해 실손보험 관련 안내를 금지시켰다”고 말했다.

이어 “환자들이 실손보험 가입 사실을 알리며 보장 여부를 묻더라도 추후 민원 소지가 다분한 만큼 보험회사에 문의하라고 안내하고 있다”고 덧붙였다.

박대진 기자

기사입력 2025.07.17 05:38