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복지부, ‘건강보험 시범사업 성과보고’

일차의료 방문진료 수가 시범사업 등 올 12월 종료되는 9개 건강보험 시범사업이 오는 2028년까지 연장된다.

보건복지부는 28일 오후 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회에 이같은 내용을 담은 ‘건강보험 시범사업 성과보고’를 했다. 특히 연장되는 시범사업 중 재정 규모가 큰 ▲일차의료 방문진료 수가 시범사업 ▲복막투석 환자 재택관리 시범사업 ▲어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업 등에 대해 자세히 설명했다.

우선 ‘일차의료 방문진료 수가 시범사업’은 의료기관에 직접 내원하기 어려운 거동 불편 재가환자의 의료이용 보장을 위해 의사가 직접 방문 진료 서비스를 제공하는 사업이다.

복지부는 해당 시범사업을 통해 거동 불편 환자의 이동 확대에 따른 의료접근성이 개선됐으며 이용환자의 95.8%, 참여 의사의 97.6%가 지속 참여 의사를 밝혔다고 했다. 특히 이용 환자의 입원과 내원일 수가 51.4일에서 47.7일로, 총 진료비가 720만5,000원에서 694만5,000원으로 감소하는 효과도 있었다고 했다.

다만 의료수요 충족 및 지역사회 통합 돌봄과의 연계 강화 등을 고려해 현행 보다 지역사회 의료기관 참여 확대가 필요한 상황이라고 했다.

이에 향후 재택의료센터 참여기관은 정기적인 진료 수요에 대응하는 측면을 고려해 방문진료료 수가 산정횟수를 의사 1인당 100에서 140회로 확대 적용하고 의원급 참여 모집이 어려운 지역에 한해 보건소와 병원의 방문진료 참여를 예외적으로 허용하겠다고 했다.

이를 통해 오는 2026년부터 3년간 약 535억원의 예산이 소요될 것으로 추계했다.

‘복막투석 환자 재택관리 시범사업’은 복막투석 환자가 가정에서도 적절히 질환 관리를 할 수 있도록 교육과 상담, 정기적인 비대면 환자관리서비스를 제공하는 사업이다. 현재 총 80개 기관, 의료인력 547명, 환자 8,881명이 참여 중이다.

복지부는 해당 시범사업을 통해 환자 1인당 월평균 전체 의료비는 미등록 환자 대비 13만원, 월평균 전체 의료이용건수는 1.1건 낮아졌다고 했다.

이에 복지부는 ▲성과기반 보상 강화 ▲혈액투석 대비 낮은 복막투석 보상 강화 등을 통해 시범사업을 개선해 시범사업을 오는 2028년까지 연장하며, 예산 약 752억원이 소요될 것으로 추계했다.

의료적 손실을 성과와 연동해 차등보상하는 ‘어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업’은 현재 어린이공공전문진료센터 13개소, 모자의료센터 9개소 등이 참여 중이다.

재정투입 상황을 보면 2023년도에는 어린이공공전문진료센터 9개소에 564억원, 2024년도에는 13개소에 약 910억 등이 지원됐다. 모자의료센터 9개소에는 90억원 지원이 예상되고 있다.

복지부는 해당 시범사업을 통해 ▲소아청소년과 전문이 확충 등 중증 진료 인프라 개선 ▲중증진료 확대 ▲중증소아 진료 지역친화도 및 지역환자 구성비 증가 등의 성과를 냈다고 판단, 시범사업을 오는 2028년까지 연장하기로 했다.

시범사업 연장과 함께 ▲모자의료센터 지원대상 확대 ▲정확산 손실 산출을 위한 회계·원가자료 수집범위 확대 ▲성과평가 결과에 따른 인센티브 차등 강화 등의 개선안을 마련하며, 2026년부터 3년간 어린이공공전문진료센터 2,512억원, 모자진료센터 324억원에서 1,233억원의 재정이 소요될 것으로 추계했다.

한편 복지부는 이 외에도 ▲1형 당뇨병 환자 재택의료 시범사업(향후 3년 소요재정 35억원) ▲가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업(4억4,000만원) ▲심장질환자 재택의료 시범사업(39억원) ▲치매안심병동 성과기반 인센티브 제공 시범사업(79~109억원) ▲아동 일차의료 심층상담 시범사업(59억원) ▲중증소아 단기입원 서비스 시범사업(48억원) 등도 오는 2028년까지 연장한다.

반면 건강보험지불혁신추진단에서 진행했던 ‘중증진료체계 강화 시범사업’은 사업을 연장하지 않고 종료한다.

곽성순 기자

기사입력 2025.11.28 17:44