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금융위원회 입법예고…비급여 의료비, 중증과 비중증 구분 '특약 운영'

자료출처 금융위원회 

금융위원회가 올 상반기 5세대 실손보험 출시를 앞두고 비중증 비급여 진료비 보장 축소를 추진한다. 

비중증 비급여 치료의 본인부담율은 입원 치료 기준 종전보다 높은 50%를 적용하고, 통원 치료는 치료비 50%나 5만원 중 큰 금액을 적용하는 조항이 신설됐다. 

금융위는 이 같은 내용의 '보험업법 시행령' 및 '보험업감독규정' 개정안에 대한 입법예고·규정변경예고를 실시한다고 15일 밝혔다. 

개정안에 담긴 5세대 실손보험 상품설계기준에는 과다 의료이용 유발 및 가파른 보험료 인상 문제를 해결하고자 하는 취지가 담겼다.

금융위는 "실손보험은 국민의 민영 건강보험으로 기능하고 있으나, 과다 의료이용 유발 및 가파른 보험료 인상 등의 문제가 지속 제기돼 왔다"고 말했다.

이어 "보상체계 공정성 제고 등을 위해 실손보험 개편을 논의했으며 보편적·중증 의료비 중심 적정 보장 상품으로 전환한다"고 덧붙였다. 

우선 급여 통원 의료비 본인부담율을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 제고한다. 

급여 입원의 경우 증증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 4세대와 동일하게 본인부담율 20%를 적용한다는 방침이다. 

비급여 의료비의 경우 중증(건보법에 따른 산정특례 대상)과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다.

중증 비급여 보장을 강화하고 본인부담 상한을 도입하는 한편, 비중증 비급여 보장은 축소해 과다 의료서비스 유인을 억제할 예정이다. 

중증 비급여는 상급종합병원·종합병원 입원 본인부담 500만원 상한을 도입했다. 

비중증 비급여 치료는 본인부담율이 기존보다 높아진다. 입원 치료는 50%, 통원 치료는 50%나 5만원 중 큰 금액을 적용한다.

또한 비중증 비급여 보상 한도는 연간 1000만원으로 축소되고, 입원수당도 회당 300만원으로 규제한다. 

일부 미용, 성형 치료는 비중증 비급여 항목에서 면책된다. 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제 등까지 포함된다. 

면책사항 등 세부 사항은 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 반영한다. 

금융위원회는 오는 2월 25일까지 입법예고·규정변경예고 관련 의견을 수렴한 후 올 상반기 중 개정을 완료할 계획이다. 

이슬비 기자

기사입력 2026.01.16 04:49