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2018~2025년 건강보험 재정수지. 
지난해 국민건강보험 재정이 약 5000억원의 당기수지 흑자를 기록하며 5년 연속 흑자 기조를 이어갔다. 

그러나 흑자 규모가 전년 대비 3분의 1 수준으로 줄어들었고 올해부터는 적자 전환이 예상돼 재정 건전성에 대한 우려는 점차 커지는 분위기다. 

특히 상급종합병원 구조전환 지원사업 등 의료개혁에 따른 재정 투입이 본격화되면서 능동적인 지출 관리의 필요성이 제기된다.

국민건강보험공단(이사장 정기석)은 "2025년도 건강보험 재정이 현금 흐름 기준으로 4996억 원의 당기수지 흑자를 기록했다"고 28일 밝혔다. 

이로써 건보재정은 지난 2021년 이후 5년 연속 흑자를 달성했으며, 누적 준비금은 30조2217억 원을 적립하게 됐다.

다만 흑자폭은 뚜렷한 감소세를 보였다. 당기수지는 2023년 4조1000억원, 2024년 1조7000억원에서 지난해 4996억원으로 가파르게 줄어들었다.

정부 지원·자금운용 수입 3.8%↑…직장가입자 증가 둔화

지난해 총수입은 102조8585억원으로 전년 대비 3.8%(3조7715억원) 증가했다. 

보험료 수입은 2년 연속 보험료율 동결에도 불구하고 지역가입자 보험료 증가세 회복 등에 힘입어 전년 대비 4.0% 늘어난 87조2776억원을 기록했다.

정부지원금은 전년보다 3255억원 증액된 12조4913억 원이 교부됐으며, 전략적 자금운용을 통해 목표수익률(3.11%)을 상회하는 3.27%의 수익률을 달성, 약 7088억원의 현금 수익을 창출하며 수입 증가를 견인했다.

하지만 수입 기반은 약화되는 조짐이다. 직장가입자 증가율은 2022년 3.2%에서 지난해 0.5%까지 떨어졌으며, 보수월액 증가율 역시 둔화되는 등 저성장·고령화 구조 속에서 수입 확충 여력이 감소하고 있다.

의료개혁 본격화 지출 5.1%↑…선지급금 상환 '착시 효과' 

총지출은 전년 대비 5.1%(4조9963억원) 증가한 102조3589억원으로 집계됐다.

지출 증가의 주된 요인으로는 ▲수가 인상(1.96%) ▲비상진료 지원 ▲상급종합병원 구조전환 지원사업 본격 시행 등이 꼽힌다. 

특히 필수의료 확충과 의료개혁 등 국정과제 이행을 위한 투입이 늘면서 보험급여비는 전년 대비 8.4% 증가했다.

주목할 점은 지난해 지출 증가율(5.1%)이 전년(7.2%)보다 둔화된 것처럼 보이나, 이는 '선지급금 상환'에 따른 착시 효과가 반영된 수치라는 것이다. 

공단은 "2024년 전공의 이탈 사태로 경영난을 겪은 수련병원들에 약 1조5000억원을 선지급했는데, 2025년 전액 상환되면서 장부상 지출 증가폭을 낮추는 결과를 가져왔다"고 덧붙였다.

결국 이를 감안하면 실질적인 급여비 지출 압력은 더욱 거세진 것이라는 분석이다. 

2026년 적자 전환 전망…"특사경 도입·과다이용 관리 시급"

공단은 2026년부터는 당기수지 적자 전환을 예상했다. 또 생산연령 인구 감소로 보험료 수입 기반은 줄어드는 반면, 간병비 급여화와 상병수당 제도화 등 굵직한 국정과제가 남아 있어 재정 지속가능성 확보가 시급하다고 진단도 함께 내놨다. 

이에 따라 공단은 불법개설기관(사무장병원·면허대여약국) 단속 강화를 위한 특별사법경찰권(특사경) 도입을 재차 강조했다. 

지난 12월 대통령실도 복지부 업무보고에서 건보공단 특사경 권한 부여를 지시한 바 있어 제도 도입에 속도가 관건이라는 견해다. 

아울러 건보공단은 연간 외래 365회 초과 이용시 본인부담율을 90%로 상향하는 등 과다 외래이용 관리를 강화하고, 적정진료추진단(NHIS-CAMP)을 통해 지출 효율화에 나설 방침이다.

정기석 건보공단 이사장은 "2026년은 적자가 예상되지만 정부 2년차 국정과제를 본격 추진해야 하는 시기"라며 "꼼꼼한 지출관리와 건전한 의료이용 문화 확산을 통해 재정건전성을 높여 나가겠다"고 밝혔다.