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비만약 오남용 처방 감시 본격화…병·의원, 의사, 브로커 신고
고가의 비만치료제, 실손보험 유인·권유 행태 집중 단속 나서

[메디칼타임즈=이지현 기자] 금융감독원과 실손보험사들이 급증하는 비만치료제 관련 보험사기 의심 병·의원과 의사, 브로커 행태에 칼을 빼들었다. GLP-1 계열 비만치료제의 급격한 처방 증가 속에 허위·부당 청구 사례가 늘면서 보험사들이 강력한 대응에 나선 것으로 풀이된다.

9일 정부 및 업계에 따르면 실손보험사들이 비만치료제 부정청구를 적발할 경우 최대 5천만원의 포상금을 지급하는 제도를 도입했다.

한국보험대리점협회는 회원사에 보낸 공문을 통해 "금융감독원 등 보험업계가 3월말까지 '특별 신고·포상 기간'으로 정하고 협조를 요청했다"며 포상제도 실시 계획을 전달했다.

이번 포상제는 현재 진행 중으로 오는 3월 31일까지 시행된다. 전국 실손보험 보험설계사 등 보험업계 종사자를 대상으로 하며, 비만치료제 관련 '허위 청구·부당 청구'를 신고할 경우 최소 1천만원~최대 5천만원의 포상금을 지급한다.

포상금은 신고인이 병·의원 관계자일 경우 5천만원, 브로커일 경우 3천만원, 환자 등 병의원 이용자인 경우 1천만원으로 차등해 지급한다.

최근 비급여 비만치료제 보급 확대와 동시에 수요가 증가하는 만큼 해당 치료제 구입 비용을 실손보험으로 충당할 수 있다고 환자를 유인·권유하는 행태에 대해 집중적으로 단속할 예정이다.

위고비, 마운자로 등 GLP-1 계열 비만치료제를 급여 또는 실손의료보험 보상 대상인 것처럼 허위 진료기록서를 발급하는 행위에 대해 강력하게 대응하겠다는 얘기다.

비만치료제는 통상 비급여 진료로 이뤄지지만, 일부 의료기관에서 당뇨나 다른 질환 진단을 통해 실손보험 청구를 시도하는 사례가 적발되면서 보험사들의 경계심이 높아진 상황이다.

보험업계 관계자는 "비만치료제 관련 보험금 지급이 급증하면서 부정청구 여부에 대한 점검 필요성이 제기됐다"며 "이번 포상제를 통해 명확한 부정청구 사례를 집중 적발할 계획"이라고 밝혔다.

금감원은 "과거 보험사기는 나이롱 환자 등 단편적인 보험사기였다면 최근에는 의료·보험분야 지식을 보유한 의료인, 보험설계사 등이 선의의 환자를 유인해 보험사기에 끌어들이는 수법 등 지능적으로 변하고 있다"고 지적했다.

의료계에서는 이번 조치가 의료기관에 대한 감시 강화로 이어질 수 있다는 우려와 함께, 부정청구 적발이 정당한 치료까지 위축시킬 수 있다는 지적도 나온다.

이에 대해 한 내과 개원의는 "비만치료제는 의학적 판단이 필요한 영역인데, 보험사의 일률적인 잣대로 평가될 경우 진료 현장에 혼란이 생길 수 있다"고 말했다.

또 다른 개원의는 "일부 의료기관에서 BMI 기준과 무관하게 처방하는 사례가 있는 것으로 안다"며 내부 자정 필요성을 언급하면서도 "의료기관 내 의사의 처방을 통한 오남용보다 의학적 판단 없이 유통되는 문제가 더 심각하다"고 지적했다.

이지현 기자

기사입력 2026.02.06 05:30:00