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이비인후과의사회 이정열 의무이사...“현명한 대처와 준비 필요”
[의약뉴스] 실손보험 청구 간소화법(보험업법 개정안) 시행에 따라 지난해 10월부터 의원급 의료기관도 청구 서류 전송 의무화 대상에 포함된 가운데, 일선 개원가의 차분한 준비와 대응을 주문하는 목소리가 나왔다.

대한이비인후과의사회 이정열 의무이사(홍익이비인후과)는 최근 발간된 이비인후과의사회보 ‘Head Mirror’에 ‘실손보험 청구 전산화 제도(실손24)’라는 제하의 글을 기고, 제도의 법적 근거와 현장의 쟁점 사항을 상세히 짚었다.

▲ 실손보험 청구 간소화법 시행에 따라 개원가의 차분한 준비와 대응을 주문하는 의견이 나왔다.

이 의무이사는 기고문에서 “실손보험 청구 전산화는 14년여간 의료계와 보험업계의 첨예한 이견 대립 끝에 2023년 10월 법제화됐다”며 “지난 2024년 10월 25일 병원급을 대상으로 1단계가 시행됐고, 2025년 10월 25일부터는 의원급 의료기관과 약국을 대상으로 2단계 의무화가 시행될 예정”이라고 설명했다.

개정된 보험업법 제102조의6에 따르면, 요양기관은 환자(피보험자)의 요청이 있을 경우 진료비 계산서ㆍ영수증, 세부산정내역서, 처방전 등 필요한 서류를 전자적 형태로 전송해야 한다.

다만 전산 시스템의 보수ㆍ점검이나 해킹 등 정당한 사유가 있는 경우에는 예외가 인정된다.

이 의무이사는 현재 가장 큰 걸림돌로 ‘EMR(전자의무기록) 업체와의 연계’를 꼽았다.

구체적으로 “의료기관이 실손24 시스템을 이용하려면 자체 시스템을 구축하거나 상용 EMR 업체를 통해야 한다”며 “하지만 주요 EMR 업체들이 비용 및 기술적 문제로 참여를 꺼리고 있는 실정”이라고 꼬집었다. 

이어 “현재 금융위원회와 EMR 업체 간의 기술적ㆍ제도적 협의가 진행 중이며, 향후 의원급 의무화 시점에 맞춰 전산 환경이 마련될 것으로 보인다”고 전했다.

실손24 서비스는 보험개발원이 운영하는 중계 시스템을 통해 이뤄진다. 환자가 앱을 통해 청구를 요청하면, 전송대행기관이 의료기관에 자료를 요청하고, 의료기관이 이를 전송하면 보험사로 전달되는 구조다. 

이 의무이사는 “입원 진료비 청구 등에 필요한 진단서나 입퇴원 확인서 같은 추가 서류는 여전히 가입자가 사진을 찍어 별도로 전송해야 한다는 점은 한계”라고 지적했다.

그럼에도 이 의무이사는 제도의 안착 가능성을 높게 점쳤다. 

그는 “아직은 초기 단계라 참여율이 미미하지만, 국민 생활과 밀접한 제도인 만큼 향후 수요가 급증할 것”이라며 “의료계의 노력으로 독소조항이 일부 완화됐지만, 이미 법으로 제정된 이상 제도가 폐지되거나 쉽게 바뀌지는 않을 것”이라고 밝혔다.

이어 “현시점에서 의원급 의료기관이 당장 시스템을 이용해야 할 의무는 없지만, 다가올 의무화 시기를 대비해야 한다”며 “회원들이 현재 상황을 정확히 파악하고 슬기롭게 대처해 나가는 것이 중요하다”고 조언했다.

강현구 기자

기사입력 2026.02.05 11:23