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건강보험 적정 보상은 강화, 재정 지출은 효율화 
지역·필수·공공의료 적정 보상, 합리적 의료이용·과잉진료 방지 등

 

 

지난해 12월 23일 열린 '2025년 제24차 건강보험정책심의위원회' 전경. 제공=보건복지부
보건복지부는 25일 오후 2시 '2026년 제4차 건강보험정책심의위원회'를 개최하고, '제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안)' 등을 논의했다고 이날 밝혔다.

이번 건정심에서는 '제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28)'의 '26년 시행계획(안)을 심의했다.

정부에 따르면, 2026년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획으로서, 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진방향을 담고 있다.

제2차 건보 종합계획 4대 추진방향은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등이다. 

특히 이번 시행계획은 이재명 정부 출범 이후 처음 수립되는 시행계획으로, 지역·필수·공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영해 수립했다.

4대 추진방향별 세부과제의 주요 내용은 다음과 같다.

추진방향 1 : 필수의료 공급 및 정당한 보상

◆ 지역·필수·공공의료에 대한 적정한 보상을 위해 대안적 지불제도를 지속 추진한다. 

의료수요가 감소 중인 분만·소아 영역에 대한 보상강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업의 확대 및 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토('26.4분기)하고,

 미참여 지역 대상 협력체계 추가 선정 및 분만취약지 산부인과 추가 참여 독려 등

심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

◆ 필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련('26.上)하고, 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진한다('26.下). 이를 통해 2030년까지 균형수가를 달성하는 것이 목표이다.

◆ 또한, 지불제도 개편과 연계해 성과중심의 심사·평가체계로 전환하기 위해 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내에 의료질평가 개편안을 마련하기로 했다.

추진방향 2 : 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장

◆ 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 의료전달체계 구축을 지원한다.

복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고, 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원('26.3분기)해 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다.

◆ 요양병원 등에서의 간병 부담을 완화하고 지역사회 돌봄 연계를 강화한다.

요양병원 수가 및 환자분류체계 개선 등을 통해 요양병원의 의료기능을 강화해 사회적 입원을 줄이고, 요양병원-지자체 시스템 연계 전국 확대(229개 지자체) 등을 통해 퇴원환자의 지역사회 연계도 강화한다.

국민의 간병 부담 완화를 위해 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100%→30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여제한을 단계적으로 완화하는 등 간호·간병통합서비스 개선방안도 마련('26.上)한다.

◆ 지역사회 중심의 예방·통합적 건강관리도 지속 추진한다.

국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'을 추진하고,

참여 지자체·의료기관 공모·선정('26.上) 및 시행('26.下) 예정

건강생활실천지원금제 예방형 시범 지역의 확대(50→100개, '26.下)와 다제약물 관리사업의 참여기관 확대 및 모형 개선 등 만성질환 관리에 대한 내실화도 추진한다.

◆ 의료 사각지대 해소를 위해 의료안전망을 개선한다.

중증·희귀난치질환 치료제의 신속 등재를 지속 지원하고, 성과평가를 토대로 제도화하는 방안도 검토한다.
허가(식약처)-평가(심평원)-협상(공단) 절차 병행을 통해 신속 등재 지원(330→150일), 180일 단축

장애인 건강주치의 시범사업에 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 도입('26.下)하고, 치매관리주치의 시범사업의 대상지역을 확대 추진한다.

정신의료기관 퇴원환자에 대한 지원을 강화하고, 마약류 중독자 치료기관 확충 및 중독치료 적정 보상 방안을 마련할 예정('26.下)이다.

병원기반 사례관리·낮병동 관리료 시범사업(현재 각 71개소) 참여기관 추가 선정 등

◆ 생애주기별 의료·건강지원을 강화한다.

소아·청소년 비만 개선을 고려한 범부처 국가 비만관리 종합대책 수립을 준비하고, '2기 아동 치과주치의 시범사업('24.7~'27.2)'을 지속 추진한다.

생애말기 지원 강화를 위해서는 가정형 호스피스 활성화를 위한 수가를 인상하고, 의료기관윤리위원회·사전연명의료의향서 등록기관 등 연명의료결정제도 수행기관을 확충한다.

의사·간호사·사회복지사의 환자 가정 방문 및 임종 돌봄, 전화상담 등 상시적 환자 관리서비스에 대한 수가 인상('26.1월 건정심 의결, '26.3.1.~ 적용)

추진방향 3 : 건강보험의 재정적 지속가능성 제고

◆ 건강보험 재정건전성 강화를 위한 지출 효율화를 추진한다.

합리적인 의료이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화하고, 과잉진료 방지를 위한 '현명한 선택 캠페인' 확대 및 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업을 시행한다.

(현재) 年 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%('24.7~) → (개선) 300회 초과 시 (시행령 개정 예정, '26.下)

◆ 비급여 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여 도입('26.3분기)을 통해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화하고, 실손보험 보장범위·비급여 분쟁조정기준 등 건강보험-실손보험 간 연계를 강화할 계획이다.
관리급여 법적 근거 마련 완료('26.2월, 국민건강보험법 시행령 개정)

◆ 보험료 부담의 공정성과 형평성 향상을 위해 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편('26.下)하고, '건강보험료 부과체계 개편기획단' 운영을 통해 보험료 부과기준의 합리성을 확보한다.

◆ 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소('25. 4,996억원) 중인 상황으로 재정 운영의 안정성 확보를 위한 국고지원 예산 확대를 추진하고, 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다('26.上).

추진방향 4 : 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련

◆ 혁신 신약의 가치 보상 등을 통해 환자의 접근성을 제고한다.

신약의 혁신성 등 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고, 약가유연계약제 확대를 통해 글로벌 경쟁력 강화를 도모한다.

건보공단-제약사 간 고시 약가 외 별도 계약 합의해 운영하는 제도로, '혁신형 제약기업이 개발한 신약 등 → 신약 및 바이오시밀러 등'으로 확대 추진(요양급여규칙 개정, '26.上)

필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대를 강화하고('26.下), 신속한 약가 보전 등의 지원을 통해 수급 불안정을 해소한다.

(퇴장방지) 지정기준 현실화, 원가보전 기준 상향(저가의약품 대상), 원가 산정방식 개선 (약가우대) 국산원료 사용한 국가필수의약품 약가 우대 범위를 기 등재 약제까지 확대

◆ 혁신 의료기기의 신속 진입을 지원하고, 치료재료 관리체계를 개선한다.

'26.1월 시행된 시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고, 인공지능(AI) 기술 진화 속도에 맞춰, 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재방안을 검토한다.

공급부족 치료재료 대응체계를 통해 공급현황 등을 집중 모니터링하고, 치료재료 제도 전반에 대한 개선방안 마련('26.下)을 추진한다.

◆ 혁신 유도를 위한 데이터 활용을 지원한다.

공익 목적의 의료AI 연구·산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하도록 원격접속 시범사업(1차: '26.上, 2차: '26.下)과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터 개발 연구를 추진하고, 연구자의 건보 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소를 확충한다.

원본 데이터와 통계적 특성이 유사하게 만든 가상의 데이터로 개인정보 미포함

건강정보 고속도로 데이터 제공기관도 종합병원급 의료기관 등과 연계해 확대를 추진한다.

여러 곳에 분산된 본인의 개인 의료데이터를 표준화된 형태로 손쉽게 조회·관리하고, 원하는 곳(본인동의 기반)으로 전송하는 국가적 의료데이터 중계시스템 

보건복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획이다"라며, "국정과제와 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다"라고 밝혔다.

이정수 기자

기사입력 2026.02.25 18:50