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보건복지부는 25일 열린 건강보험정책심의위원회에서 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)의 2026년 시행계획안을 심의·의결했다. 지역·필수·공공의료정책 지원이 주요 내용으로 포함됐다(사진 출처: 게티이미지).

오는 2028년까지 적용되는 제2차 국민건강보험 종합계획의 2026년 시행계획은 지역·필수·공공의료 정책 지원에 방점이 찍혔다.

보건복지부는 25일 열린 건강보험정책심의위원회에서 이같은 내용을 담은 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024년~2028년)’의 2026년 시행계획안을 심의·의결했다. 2026년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진방향을 담았다.

특히 이번 시행계획은 이재명 정부 출범 후 처음 수립되는 시행계획으로, 지역·필수·공공의료 강화 및 건강보험 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영해 수립됐다.

주요 내용을 살펴보면 4대 추진방향으로 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등을 제시했다.

소아진료 지역협력체계 구축 시범사업, 4분기 본사업 전환

필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해서는 지역·필수·공공의료에 대한 적정한 보상을 위해 대안적 지불제도를 지속 추진한다.

구체적으로 의료수요가 감소 중인 분만·소아 영역에 대한 보상강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업 확대와 올 4분기 내 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토한다.

또한 심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

이 외 올 상반기 내 필수의료 보상체계 구조 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련하고, 하반기에 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진한다. 이를 통해 오는 2030년까지 균형수가를 달성하는 것이 목표다.

또한 지불제도 개편과 연계해 성과중심 심사·평가체계로 전환하기 위해 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내 의료질평가 개편안을 마련한다.

복지부 이관 국립대병원 지원

의료격차 축소 및 건강한 삶 보장을 위해서는 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 의료전달체계 구축을 지원한다.

이를 위해 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고, 3분기에는 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원해 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다.

이 외 ▲요양병원 간병 급여화 ▲지역사회 일차의료 혁신 시범사업 ▲중증·희귀난치질환 치료제 신속 등재 ▲치매관리주치의 시범사업 대상지역 확대 ▲범부처 국가 비만관리 종합대책 수립 ▲연명의료 결정제도 수행기관 확대 등도 추진한다.

외래진료 본인부담 차등화 기준 '300회 초과'로 개정

건강보험 재정 지속가능성 제고를 위해서는 지출 효율화를 추진한다.

이에 따라 합리적 의료이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화하고, 과잉진료 방지를 위한 ‘현명한 선택 캠페인’ 확대 및 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업을 시행한다.

이를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준은 현재 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%인 것을 ‘300회 초과 시’로 개정한다. 해당 시행령 개정은 올 하반기 추진한다.

이 외 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소 중인 상황으로 재정 운영의 안정성 확보를 위한 국고지원 예산 확대를 추진하고, 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다.

신약 가치보상 확대

안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련을 위해서는 혁신 신약의 가치 보상 등을 통해 환자의 접근성을 제고한다.

이를 위해 신약의 혁신성 등 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고 약가유연계약제 확대를 통해 글로벌 경쟁력 강화를 도모한다. 또한 필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대를 강화하고, 특히 국산원료를 사용한 국가필수의약품 약가 우대 범위를 기등재 약제까지 확대한다.

이 외 ▲인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재방안 검토 ▲건강정보 고속도로 데이터 제공기관 확대를 등도 추진한다.

복지부는 “제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획”이라고 밝혔다.

곽성순 기자

기사입력 2026.02.25 18:40