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한방 다빈도 진료·합의금 구조, 과잉진료 유발 요인 지목
심평원, 위탁심사 법적 근거·재원 법제화 요구…상근 심사위원 확대 제안
국토부 "자동차보험은 사고 중심 제도…건강보험과 구조 달라"

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '자동차보험'은 민간 보험사가 운영하지만 모든 운전자에게 가입이 의무화된 공적 성격의 사보험이다. 현재 자동차보험 진료비 심사는 2013년부터 건강보험심사평가원이 위탁받아 수행하고 있다.

다만 위탁심사 체계는 법적 근거와 재원 구조가 충분히 명확하지 않다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다. 심평원의 지위와 권한을 법률로 정비하고 재원 조달 구조도 제도적으로 안정화해야 한다는 문제의식이 이어진 배경이다.

4일 국회에서 열린 '자동차보험 진료비 위탁심사 평가 및 제도개선 국회토론회'에서는 자동차보험 진료비 위탁심사 제도의 개선 방향과 심평원의 역할·권한 정리가 주요 논점으로 다뤄졌다.

서울대학교 경제학부 홍석철 교수는 자동차보험 진료비 증가를 심사 기능의 문제로만 해석하는 시각에 선을 그었다. 자동차보험 제도 구조 자체가 과잉 의료 이용을 유발할 수 있는 환경을 형성하고 있다는 진단이다.

자동차보험은 건강보험과 달리 환자 본인부담이 없고 피해자 보호를 이유로 더 폭넓은 의료서비스 이용이 허용되는 구조다. 건강보험 급여 항목에 포함되지 않는 의료 행위에도 보험 보상이 이뤄져 왔다.

홍 교수는 "이러한 특징은 수요자의 도덕적 해이와 공급자의 유인수요를 유발하는 요인이다. 하지만 특정 의료이용이 도덕적 해이인지 유인수요인지 입증하거나 관리·감독하는 것은 쉽지 않다"고 짚었다.

그는 자동차보험 진료비 증가가 상당 부분 이러한 제도적 특성에서 비롯된 측면이 있으며, 이를 심평원의 심사 역할 부족으로만 해석하는 것은 적절하지 않다는 인식을 내놨다.

홍 교수는 "자동차보험 의료서비스 시장에서 적정 의료 이용과 공급을 위해 수요자와 공급자의 자발적 자정 활동을 기대하기는 어렵다"며 "과잉 진료를 억제하고 보험 제도의 신뢰와 지속가능성을 확보하려면 진료비 심사 기준과 위탁심사 체계의 정비가 시급하다"고 말했다.

홍 교수는 자동차보험 제도 개선 방향으로 ▲한방 다빈도 진료 보장 제한과 심사 기준 강화 ▲합의금 산정 기준 개편 ▲진단서 제도 실효성 강화와 장기 치료 관리 ▲자동차보험 진료 적정성 평가 도입 ▲진료수가 및 심사 기준 설정을 위한 전문 심의기구 설치 ▲심평원 위탁심사 권한의 법적 근거 마련 ▲심사 재원 부담 법제화 ▲국토교통부·보건복지부 관리 체계 이원화 검토 등 8개 과제를 제시했다.

과도한 지출이 발생한 한의과 진료 행위의 경우, 수가 신설과 이용량 제한 등 심사 기준이 도입됐으나 효과가 단기간에 그쳤다. 동시에 새로운 진료 방식이나 진료 강도를 높여 감소한 수입을 보전하려는 패턴이 반복적으로 나타났다.

홍 교수는 "과도한 진료에 대한 보장 범위와 총액을 동시에 제한하는 강화된 심사 기준이 필요하다"며 "한의과 입원 일당정액제, 외래 방문당 정액제, 특정 경증 다빈도 상병 묶음수가 형태의 정액제 도입을 검토할 수 있다"고 말했다.

합의금 산정 구조 역시 과잉 진료와 연결된 요인으로 지목됐다. 자동차사고 피해자 합의금은 향후 치료비·휴업손해·부상위자료로 구성되며 이 가운데 향후 치료비 비중이 가장 큰 구조다. 치료기간이 길어질수록 평균 진료비와 합의금이 함께 상승하는 경향이 나타났다.

홍 교수는 "과잉 진료를 초래하지 않도록 합의금 산정 기준을 개선할 필요가 있다"고 말했다.

이어 "상해 등급별 합의금 상한을 설정하는 고정급여형 방식 도입과 함께 치료기간 대신 의사의 진단서와 Activities of Daily Living(ADL) 등 객관적 지표를 기반으로 향후 치료비를 결정하는 진단등급 기반 합의금 산정 체계로 전환해야 한다"고 제안했다.

진단서 제도 실효성 문제도 함께 제기됐다. 2023년부터 경상환자의 장기 치료 시 진단서 제출 의무화가 도입됐지만, 현장에서는 진단서가 형식적 절차로 활용되면서 진료비 통제 효과가 제한적이라는 비판이 이어지고 있다.

홍 교수는 "진단서 제출 시 통증 지표와 기능 검사 등 임상 근거를 포함하도록 요건을 강화할 필요가 있다"며 "진단서에 추가 진료 계획을 명시하도록 하는 방안도 검토해야 한다"고 언급했다.

자동차보험 적정성 평가 도입은 건강보험처럼 의료서비스의 의학적 타당성과 비용 효과성을 평가해, 적정 진료를 유도하고 보험료 지출의 합리성을 확보해야 한다는 취지다.

홍 교수는 "이를 위해서는 현재 심사와 조정에 국한된 심평원의 자동차보험 진료비 심사 기능을 확대하는 법적 근거 마련과 예산·인력 확충이 요구된다"고 말했다.

진료수가와 심사 기준 설정을 논의할 별도 심의기구도 주목할 대안이다. 자동차보험 진료수가와 심사 기준을 둘러싼 갈등이 반복되는 만큼, 객관성과 전문성을 갖춘 심의기구의 필요성이 커지고 있다.

동시에 현재 자동차보험 진료비 청구 타당성 검토와 심사 기준 자문 등을 위해 운영되는 심사위원회는 2024년 기준 연평균 3.6명의 심사위원이 약 11만9006건의 심사 자문을 수행하고 있는 것으로 나타났다.

따라서 진료수가심사위원회의 전문성 강화를 위해 상근 심사위원을 약 15명으로 증원해야 한다는 의견이다. 이는 자문 건당 심사위원 수를 건강보험 수준으로 맞춘 것이다.

홍 교수는 자동차보험 관리 체계의 거버넌스 개편 차원에서 국토부와 복지부의 이원화도 주장했다. 인적 피해와 관련된 의료 영역은 복지부가, 차량 손해 등 물적 피해 영역은 국토부가 담당하는 방식이다.

심평원은 자동차보험 진료비 심사가 현재 심사 조정 중심 기능에 머물러 있어, 제도 관리와 기준 정립까지 포괄하는 구조로 확장해야 한다고 봤다.

심평원 김애련 자동차보험심사센터장은 심평원이 자동차보험 진료비 심사 업무를 수행해 온 기간 동안 일정 수준의 재정 관리 효과가 나타났다는 점을 강조했다.

실제로 심평원은 2013년 7월 자동차보험 진료비 심사 업무를 수탁한 이후 연간 약 2000만 건, 2조8000억원 규모의 진료비를 심사해 왔다. 최근 5년간 건강보험 진료비 증가율이 연평균 약 7.38%였던 반면 자동차보험 진료비 증가율은 약 3.59% 수준으로 관리되고 있다.

그러나 심사 구조와 관련해서는 재원 조달 방식이 제도 운영의 안정성을 떨어뜨릴 수 있다는 우려가 존재했다.

김 센터장은 "현재 자동차보험 진료비 심사는 보험사와 심평원 간 계약 방식으로 운영되고 있어 심사의 독립성과 중립성이 훼손되는 것 아니냐는 시각이 있다"고 말했다.

예산 협의 과정에서 행정력이 소모되는 것도 문제였다. 보험사와의 계약 협의가 늦어지면서 심사 예산 확보가 지연되는 사례가 반복적으로 발생하기 때문이다.

김 센터장은 "자동차보험 심사 업무가 안정적으로 운영되기 위해서는 건강보험처럼 부담금 형태로 재원을 정기적으로 징수할 수 있도록 법제화가 필요하다"고 말했다.

자동차보험 심사 영역에서는 기왕증 악화 여부 판단 등 의학적 판단이 필요한 사례가 지속적으로 발생하고 있어 전문 분야별 심사 인력 확보가 요구됐다.

김 센터장은 "현재 자동차보험 전일 상근 심사위원은 3명 수준으로 다양한 전문 분야를 고려하면 인력 확충이 필요한 상황"이라며 "건강보험 심사위원 처리 건수 기준으로 보면 자동차보험 심사위원 수는 지금보다 약 5배 정도 확대가 필요하다"고 정리했다.

국토교통부 자동차운영보험과 백선영 팀장은 자동차보험 제도가 교통사고를 중심으로 운영되는 구조라는 점을 강조했다. 자동차보험의 특수성으로 인해 건강보험과 단순 비교가 어렵다는 것이다.

백 팀장은 "자동차 보험 안에는 대인도 있지만 대물도 있고 자차 보험도 있다"며 "자동차 보험은 자동차 사고에 대한 것을 다루는 제도이기 때문에 사고 중심으로 제도가 운영된다"고 말했다.

이어 그는 "건강보험은 환자가 자신의 질병 치료를 위해 의료서비스를 이용하는 구조지만, 자동차보험은 보험 청구자와 실제 진료를 받는 사람이 다른 구조"라고 부연했다.

보험 상품 선택과 보험사 간 경쟁 구조도 건강보험과 차별화된 요소로 꼬집었다.

백 팀장은 "보험사 상품을 국민이 선택할 수 있고, 보험사 간 경쟁이 존재하는 구조가 건강보험과 다른 부분"이라고 말했다.

그는 자동차보험 진료 수가 체계가 건강보험과 완전히 분리돼 무질서하게 운영되고 있다는 일부 지적에 대해 부정했다.

백 팀장은 "자동차보험 진료 수가는 대부분 건강보험 체계를 참고해 운영되고 있으며 일부 항목만 별도로 조정해 적용하고 있다"며 "자동차보험 진료 수가가 무질서하게 관리되고 있는 것은 아니다"라고 말했다.

백 팀장은 심평원 권한과 재원 문제에 대해서는 추가 검토가 필요하다는 입장을 밝혔다.

그는 "심평원 위탁심사 역할의 법적 권한 강화와 재원 부담 법제화 부분은 관련 내용을 검토해 보겠다"고 말했다.

박으뜸 기자

기사입력 2026.03.05 16:01