의료정보

검체 위수탁 구조 변경에 의원급 최대 70~80% 피해 우려
'95% 본인부담' 관리급여…실손보험 충돌에 보험사 이익 구조 지적
"상대가치 원리 흔든다"…제도 설계 전반 문제 제기

(왼쪽부터) 대한개원의협의회 박근태 회장, 대한신경과의사회 이상원 회장, 대한정형외과의사회 김완호 회장, 대한가정의학과의사회 강태경 회장. 사진=박으뜸 기자

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 정부가 추진 중인 '검체검사 위·수탁 제도' 개편과 '관리급여' 도입이 동시에 맞물리며 일차의료 현장의 위기감이 짙어지고 있다.

검체 위·수탁 구조가 바뀌면 의원급 의료기관 수익 기반이 흔들릴 수 있다는 우려가 나오는 데다, 관리급여는 환자 본인부담과 실손보험 보장 공백, 제도 통제 강화 논란까지 불러오고 있다.

대한개원의협의회는 22일 제37차 춘계연수교육 학술세미나 기자간담회에서 검체 위·수탁 제도개편과 관련해 국민 건강과 안전, 위·수탁 의료기관 모두가 수용할 수 있는 방향으로 제도가 설계돼야 한다고 강조했다.

지난해 12월 23일 제24차 건강보험정책심의위원회에서는 '검체검사 위·수탁 보상체계 및 질관리 강화방안'이 의결됐으며, 위·수탁기관별 수가를 각각 신설하고 청구방식을 개편하는 방안이 핵심으로 제시됐다.

이번 개편안은 환자 불편 최소화와 개인정보 보호, 행정부담 효율화를 고려해 청구서식 개정과 대조심사, 시스템 개선 등을 추진하는 내용을 담고 있다.

동시에 상대가치 제도 개편 과정에서 검사료와 중첩되는 '위탁검사관리료' 폐지와 검사료 100% 내 위·수탁기관별 수가를 각각 신설해 지급 구조를 재편하는 것이 골자다.

보건복지부는 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원은 위탁기관 손실 등을 감안해 저보상된 진찰료에 활용하고, 위·수탁 수가 수준은 위·수탁기관 역할, 상대가치점수 상시 조정 과정에서 재정 영향 등을 고려해 결정한다고 밝혔다. 개편 시점은 상대가치점수 상시 조정 시행 시점(26년 하반기 예정)과 통일할 계획이다.

대한개원의협의회에 따르면  그간 상대가치 개편 과정에서 검체와 영상 분야의 과보상 조정 논의가 이어져 왔지만, 이번에는 수가 문제를 넘어 위·수탁 제도 자체를 손보는 방향으로 논의가 확장됐다. 대개협은 기존 위탁기관 청구와 자율 정산 구조가 위·수탁기관별 배분율 고시 방식으로 바뀔 경우 현장 충격이 적지 않을 것으로 보고 있다.

문제는 이 같은 구조 변화가 의원급 의료기관에 직접적인 타격으로 이어질 수 있다는 점이다. 현재 일차의료기관은 검체검사의 상당 부분을 외부 위탁에 의존하고 있어 수익 구조가 크게 흔들릴 가능성이 있다는 게 의료계 판단이다.

무엇보다 동네 의원은 70% 이상이 위탁을 하는 입장이기 때문에 피해 금액이 많게는 70~80% 이상 발생하는 문제점이 예상됐다.

이에 대개협은 의협 검체 위·수탁 대응위원회에 적극 참여해 건정심 상정 이전부터 위탁검사관리료 10% 외에 인하되는 검체 수가도 저보상 영역으로 옮겨 보상하겠다는 내용을 명시해달라고 요구했고, 그 부분이 작년 건정심에 반영된 바 있다.

대개협은 정부와 국회, 여야를 상대로 지속적으로 문제를 제기해 왔다. 복지부가 현장 구조를 정확히 이해하지 못하고 있다고 보고, 실제 배분 구조와 업무 과정을 구체적으로 전달하는 데 주력했다는 설명이다.

대개협 박근태 회장은 "복지부가 현실을 잘 모르기 때문에 배분율이 실제 현장에서 어떻게 작동하고 있는지 회원들 협조를 받아 자료를 제출했다"며 "검체검사를 위·수탁할 때 검사 필요성이나 결과 해석, 설명 외에도 위탁을 위한 여러 업무가 들어가는데, 그런 과정을 세부적으로 정리해 복지부에 제출하면서 이해도를 높이기 위해 노력했다"고 말했다.

이어 "수가 인하와 위탁검사관리료 폐지는 반영되는데 배분율이 어떻게 정해질지 모르는 상황이어서, 복지부 안대로 진행되면 상당한 피해가 예상돼 이를 최소화하기 위해 최선의 노력을 다했다"고 부연했다.

이와 함께 수탁기관에 직접 요양급여를 지급하는 방식이 처음 도입되면서 개인정보 보호 문제도 새롭게 부각되고 있다. 심사 대조를 위해 환자의 민감한 개인정보가 과거보다 더 많이 전송될 가능성이 높아질 수 있다는 점에서다.

의료계는 금융기관이나 통신사 개인정보 유출과 달리 환자정보는 유출 자체가 곧 직접 피해로 이어질 수 있는 만큼, 수탁기관의 개인정보 관리가 철저해야 하고 문제 발생 시 검체를 위탁했다는 이유만으로 일선 의료기관에 비난이 전가되지 않도록 사회적 합의가 필요하다고 보고 있다.

아직 재정 이동 규모와 각 검사별 상대가치 개편이 확정되지 않은 상황에서, 현장에서는 이번 변화가 일차의료 붕괴로 이어질 수 있다는 위기감도 커지고 있다. 대개협은 정부가 적극 추진 중인 일차의료 시범사업, 통합돌봄, 만성질환 관리 참여조차 어려워질 수 있고, 일부 의원은 폐원까지 고민할 만큼 위기감이 팽배하다고 토로했다.

검체 위·수탁 제도와 맞물려 관리급여 도입 역시 의료 현장에 또 다른 부담으로 작용하고 있다. 정부는 올해 2월 19일 국민건강보험법 시행령을 개정해 선별급여 대상에 '사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우'를 추가했고, 이를 통해 관리급여를 새롭게 도입했다. 도수치료·신경성형술·방사선 온열치료가 일차 대상 항목으로 지정됐으며 본인부담률은 95%로 설정됐다.

의료계는 정부가 관리급여를 통해 비급여 항목의 가격을 설정하고 진료 기준을 마련해 무분별한 의료 이용을 억제하겠다고 하지만, 실제로는 국민 보장성을 후퇴시키고 실손보험 보장 범위와 충돌하는 등 여러 문제를 낳고 있다고 지적했다.

대개협이 공개한 자료에 의하면 건강보험 보장률은 2024년 기준 64.9%이며, 총 진료비 규모는 약 138조6000억원, 보험자 부담금은 90조원, 법정 본인부담금은 26조8000억원, 비급여 진료비는 21조8000억원이다.

최근 10년간 비급여 본인부담금은 11.2조 원에서 21.8조 원으로 1.9배 증가했지만, 같은 기간 공단부담금은 41.5조 원에서 90조 원으로 2.16배 늘었다. 의료비 증가가 비급여에만 집중된 것이 아니라 급여 영역에서도 구조적으로 확대됐음을 보여주는 수치라는 게 의료계 분석이다.

이 과정에서 의료계는 관리급여와 비급여의 차이를 분명히 이해해야 한다고 짚었다. 관리급여는 단순히 이름만 바뀐 비급여가 아니라, 건강보험공단 통제를 받는 구조라는 점에서 본질적으로 다르다는 주장이다.

대한신경과의사회 이상원 회장은 "관리급여가 되면 일단 건강보험공단의 통제를 받게 된다. 기존 비급여는 환자와 민간보험회사, 의료기관 사이에서 해결하는 문제였지만, 관리급여가 되면 민간보험회사가 금액이 과도하다고 하면 정부가 개입해 더 이상 받지 못하게 할 수 있는 제도"라며 "민간보험회사가 얼마나 과도하게 요청할지, 정부가 얼마나 개입할지도 알 수 없기 때문에 비급여와 관리급여 차이를 꼭 알아야 한다"고 말했다.

관리급여는 급여 항목으로 분류되지만 본인부담률이 95%에 달해 사실상 비급여와 다르지 않다는 비판도 나온다. 통계상 건강보험 보장률은 오를 수 있어도 국민이 체감하는 보장성은 오히려 후퇴할 수 있다는 의견이다.

실손보험과의 충돌 문제도 도마 위에 올랐다. 관리급여 항목은 급여로 지정되기 때문에 실손보험 보장 범위에서 제외되거나 대폭 축소될 가능성이 크다는 이유에서다. 

정부는 5세대 실손보험에서 관리급여의 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 95%로 연동할 방침을 밝힌 바 있다. 이는 실손보험을 통한 보장 내역을 사실상 소멸시키는 결과를 낳는다. 국민은 보험료를 납부하면서도 보장 공백을 경험하게 되는 것이다.

대한정형외과의사회 김완호 회장은 "실손보험 5세대가 되면 95%를 본인부담하고 5%를 급여로 청구하는 구조에서는 환자에게 5%밖에 보상이 안 된다"며 "만약 도수치료가 10만원이면 그 5%만 실손에서 보장하게끔 보험 설계가 돼 있는 것으로 알고 있다"고 말했다.

특히 관리급여가 보험사 이익 구조로 작동할 수 있다는 분석도 제기됐다. 의료계는 도수치료 시장 규모와 관리급여 가격 설정 구조를 감안할 때 보험사가 큰 반사이익을 얻을 수 있다고 진단했다.

김 회장은 "관리급여 항목에 포함된 도수치료 시장은 1년에 1조2000억~1조3000억원 정도 청구되고 있고 평균 시장 가격은 10만원 정도"라며 "현재 상황을 살펴보면 도수치료 30분 기준으로 가격은 5만원 전후가 될 것 같고, 그렇게 되면 시장은 절반 정도로 줄어든다. 거기서 정부가 5%, 나머지 실손보험이 95%라는 구조가 되면 보험회사는 최소한 연간 6000억~8000억원 정도 이익을 가져갈 수 있다"고 풀이했다.

의료계는 일부 비급여 항목에 대해서는 자율 정화와 자율 조정 방식으로 접근하고 있다고도 밝혔다. 보험사와 가입자, 환자 사이 법적 분쟁이 많은 상황에서 일률적인 관리급여 편입보다 자율적 해결이 더 현실적이라는 판단이다.

다만 관리급여는 선별급여의 한 유형이기 때문에 주기적 재평가를 거쳐 급여 유지, 확대, 축소, 퇴출 여부가 결정된다. 기존 선별급여 재평가 과정에서도 비용 대비 효과성이 낮다는 이유로 적응증 축소나 퇴출 사례가 있었던 만큼, 관리급여 역시 같은 절차를 거칠 가능성이 크다는 게 의료계 우려다.

투명하지 않은 재평가 절차는 정부가 언제든지 관리급여 항목을 퇴출시킬 수 있는 권한을 가지게 하며, 이는 환자의 치료 선택권을 제한하고 의료계의 치료 수단을 축소시킬 수 있다고 지목됐다.

대한가정의학과의사회 강태경 회장은 "관리급여가 되면 환자에게 직접적인 부담이 생기는 것도 문제지만 2~3년 뒤 재평가를 받으면 아예 빠질 수 있다"며 "관리급여가 아니라 비급여로도 받기 힘든 구조가 될 수 있는 것"이라고 말했다.

강 회장은 관리급여가 기존 상대가치 체계를 통해 편입되는 방식이 아니라는 점에서 제도적 정합성에 문제가 있다고 봤다.

그는 "관리급여가 되면 상대가치 체계를 혼란시킬 수 있다. 법상으로도 상대가치 기본 원리를 거치지 않고 들어오는 구조이고, 검증 절차를 통해 편입되는 방식이 아니라는 점에서 문제가 있다"고 말했다.

대개협은 비급여 항목은 정부가 일방적으로 관리급여로 지정하기보다 국민·의료계·실손보험업계가 협의해 자율적으로 개선책을 마련하는 것이 타당하다고 제안했다.

아울러 관리급여를 포함한 선별급여 제도는 궁극적으로 폐지하는 것이 바람직하며, 그 이전 단계로 관리급여 항목 지정과 재평가 절차를 투명하게 운영할 수 있는 제도적 체계를 구축해야 한다고 촉구했다.

박으뜸 기자

기사입력 2026.03.23 06:01