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정부가 지난 1일부터 도수치료를 건강보험 ‘관리급여’로 전환하면서 그 파장이 산업재해보험과 자동차보험 등 전방위로 확산되고 있다. 

여기에 실손보험 업계도 후속 대응에 나서면서 보험제도 전반의 도수치료 보상체계가 새로운 전환점을 맞고 있다는 분석이다.

보건복지부는 도수치료를 관리급여 항목으로 전환하면서 치료횟수와 실시기준을 대폭 강화했다. 기본 물리치료 이후 시행을 원칙으로, 주 2회·연간 15회 등 엄격한 기준을 적용한다.

가장 먼저 변화가 나타난 분야는 산재보험이다. 근로복지공단은 건강보험 관리급여 시행에 맞춰 산재보험 도수치료 역시 동일한 수가와 급여기준을 적용하기 시작했다.

다만 산재보험 특성상 환자 본인부담 없이 보험급여로 보상한다는 점은 기존과 동일하다.

자동차보험도 곧바로 제도 개편에 동참했다.

국토교통부는 최근 자동차보험 진료수가 관련 고시를 개정, 7월 1일 진료분부터 교통사고 환자에게 시행하는 도수치료에 대해 건강보험 수가와 급여기준을 동일하게 적용하기로 했다.

다만 인정횟수는 건강보험과 일부 차이를 뒀다. 건강보험이 ‘연간 총 인정횟수’를 기준으로 하는 반면 자동차보험은 사고 치료 특성을 고려해 ‘치료기간 중 총 인정횟수’를 적용토록 했다.

결국 건강보험에서 시작된 관리급여 체계가 산재보험과 자동차보험으로까지 확대되면서 사실상 국내 공적보험 전반의 도수치료 관리기준이 통일되는 양상이다.

관심은 이제 민간 실손보험으로 옮겨가고 있다. 실손보험은 그동안 도수치료 보험금 지급 규모가 가장 큰 비급여 항목 가운데 하나였다. 

보험업계는 관리급여 도입으로 과잉진료를 줄이고 보험금 누수를 막을 수 있을 것으로 기대하면서도 새로운 보상체계 마련에 착수한 것으로 알려졌다.

우선 보험업계에서는 관리급여를 실손보험 약관상 어떤 항목으로 분류할지 여부가 핵심 쟁점으로 꼽힌다. 

관리급여는 건강보험 제도에 편입됐지만 환자 본인부담률이 95%에 달하는 새로운 형태 급여인 만큼 기존 급여와 비급여의 중간적 성격을 갖고 있기 때문이다.

또한 기존 도수치료 특약을 그대로 적용할지, 관리급여에 맞춘 별도 지급기준을 마련할지 여부도 검토 대상이다. 

치료 필요성에 대한 심사 강화와 제출서류 확대 등 보험금 지급 심사가 한층 엄격해질 가능성도 제기된다.

다만 금융당국은 아직 관리급여 도수치료에 대한 실손보험 지급기준이나 약관 적용 방식에 대해 별도 유권해석이나 공식 가이드라인을 내놓지 않은 상태다. 

때문에 보험사별 운영방식에 차이가 발생할 가능성도 배제할 수 없다는 전망이다.

한 의료계 인사는 “건강보험을 시작으로 산재보험과 자동차보험까지 연쇄적으로 제도가 개편된 만큼 실손보험 역시 후속 조정이 불가피할 것”이라고 말했다.

이어 “특히 실손보험 보상기준이 구체화될 경우 의료기관 도수치료 운영 방식에도 상당한 영향을 미칠 것”이라며 “긴장감 속에 금융당국 후속 지침을 예의주시하고 있다”고 덧붙였다.

박대진 기자

기사입력 2026.07.05 16:31